受理单位：

绵阳市贸促会

申请单位（公司）：

初申人：

联系人：

电话：

（0816）2268821

传真：

（0816）2262206

电话：

传真：

回件寄达地址、邮编：

四川省绵阳市建设街2号

621000

申请单位（公司）盖章

申请日期：   年  月   日

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份数

备注：

取件人签字：

年   月   日